Лазер, склеротерапія чи біоклей: який метод лікування варикозу обрати

Пацієнти часто приходять на прийом з уже готовим рішенням. Хтось прочитав про біоклей і хоче тільки його, хтось чув від знайомої, що їй допомогли «уколи» без жодної операції, а хтось наперед налаштований на лазер, бо так лікувався батько. Побажання пацієнта важливе, але метод лікування варикозу визначає не реклама і не досвід сусідки, а те, що флеболог бачить на екрані ультразвукового апарата.

У клініці Чеховського «Verika» виконують усі три методики: ендовенозну лазерну абляцію, закриття вен біоклеєм і склеротерапію. Тож сенсу «просувати» якийсь один спосіб у нас немає. За понад 15 000 проведених втручань склалася чітка логіка вибору, і нижче ми пройдемо її крок за кроком: які параметри вени мають значення, коли лазер залишається найкращим варіантом, у яких випадках біоклей справді виграє і чому склеротерапія рідко буває єдиним етапом лікування.

Усе починається з УЗД, а не з назви процедури

Варикозна вена, яку видно на шкірі, найчастіше є наслідком, а не причиною. Причина зазвичай лежить глибше: у великій або малій підшкірній вені перестають працювати клапани, кров тече у зворотному напрямку, і цей зворотний потік (рефлюкс) поступово розтягує притоки. Якщо прибрати тільки видимі вузли і залишити джерело рефлюксу, варикоз повернеться.

Приводом звернутися до лікаря бувають тяжкість у ногах під вечір, печіння, нічні судоми, зміна кольору шкіри на гомілках. Як ці ознаки пов'язані з венами, ми докладно пояснювали в статті про порушення кровообігу в ногах. Але незалежно від симптомів перший крок завжди однаковий: консультація флеболога з ультразвуковим дуплексним скануванням.

Під час УЗД судин нижніх кінцівок лікар з'ясовує кілька речей, від яких потім залежить вибір:

• чи є рефлюкс і з якої вени він починається;
• який діаметр ураженої вени на різних рівнях стегна та гомілки;
• наскільки звивистий хід стовбура і чи пройде в нього катетер;
• як глибоко вена лежить під шкірою і що розташоване поруч з нею;
• у якому стані глибокі вени та перфоранти, чи немає тромбів.

Двоє людей з однаково помітними венами можуть отримати різні рекомендації. В одного проблема у великій підшкірній вені на стегні, в іншого у малій підшкірній вені на гомілці, поруч з якою проходить чутливий нерв. Зовні ноги схожі, а технічні умови для лікування зовсім різні.

Стадію захворювання флебологи описують за міжнародною класифікацією CEAP. Клас C1 означає судинні зірочки та ретикулярні вени, C2 варикозно розширені вени, C3 набряк, C4 зміни шкіри, C5 і C6 загоєну та відкриту трофічну виразку. Класифікація показує тяжкість процесу, проте сама по собі не підказує, чим лікувати. До того ж не кожен набряк має венозне походження, про що йдеться в нашому матеріалі про набряки ніг наприкінці дня.

Три рівні проблеми: стовбур, притоки і дрібні судини

Венозну систему ноги зручно уявити як дерево. Стовбур, тобто велика або мала підшкірна вена, несе основний об'єм крові. Від нього відходять притоки, які й утворюють знайомі звивисті вузли. Ще далі розташовані ретикулярні вени діаметром кілька міліметрів і найтонші капіляри, що виглядають як сіточка чи зірочки.

Кожен рівень лікують своїм інструментом. Лазер і біоклей призначені для закриття стовбурів і довгих рівних ділянок вен: у просвіт під контролем ультразвуку заводять тонкий катетер і закривають судину зсередини. Склеротерапія працює з притоками, ретикулярними венами та зірочками, куди катетер фізично не пройде. Звідси головна думка цієї статті: три методи здебільшого не конкурують між собою, вони закривають різні ділянки одного й того самого дерева.

Лазерна абляція: коли вона залишається методом першого вибору

Ендовенозна лазерна абляція, або ЕВЛК, закриває вену тепловою енергією. Через прокол у судину вводять світловод, навколо вени створюють «подушку» з розчину місцевого анестетика (так звану тумесцентну анестезію), і лазер, поки лікар повільно виводить світловод, запаює стінку зсередини. Згодом закрита вена перетворюється на сполучнотканинний тяж і поступово розсмоктується.

Європейське товариство судинної хірургії у своїх клінічних рекомендаціях 2022 року визначає ендовенозну термічну абляцію як метод першого вибору при недостатності великої підшкірної вени. Причина в багаторічній доказовій базі, високій частоті стійкого закриття і передбачуваному результаті навіть при великому діаметрі судини.

На практиці лазер ми пропонуємо в таких ситуаціях:

• стовбур вени достатньо рівний і катетер проходить без перешкод;
• вена має значний діаметр або на стегні є довга ділянка рефлюксу;
• пацієнт нормально переносить місцеве знеболення і може кілька тижнів носити компресійний трикотаж;
• у людини була реакція на медичні клеї або є сумніви щодо алергії на них, тож біоклей застосовувати не можна.

Сучасні лазери з довжиною хвилі 1470 нм і радіальними світловодами розподіляють енергію рівномірно по колу стінки вени. Порівняно з апаратами попередніх поколінь це помітно зменшило біль і синці після процедури, тож більшість пацієнтів у перші дні обходиться звичайними знеболювальними або не потребує їх зовсім.

Мінуси теж варто знати заздалегідь. Тумесцентна анестезія означає кілька уколів уздовж вени, тому після процедури можливі синці та відчуття натягу, які тримаються кілька днів. На гомілці поруч з малою підшкірною веною і нижнім відрізком великої підшкірної вени проходять чутливі нерви. Тут лікар працює особливо обережно, а іноді свідомо обирає метод без нагрівання.

Біоклей: у яких ситуаціях він справді виграє

Закриття вен біоклеєм обходиться без тепла. Під контролем ультразвуку в стовбур заводять катетер і невеликими порціями подають медичний ціаноакрилатний клей, а лікар на кілька секунд притискає вену датчиком. Стінки склеюються, і кров іде далі здоровими венами. Нагрівання немає, отже, не потрібна й тумесцентна анестезія: знеболюють лише місце проколу. Сама процедура в нас триває приблизно від 10 до 30 хвилин. Verika першою в Західній Україні почала застосовувати систему VenaBLOCK, тож досвід роботи з нею в клініки чималий.

Найбільше переваг біоклей дає, коли:

• вену потрібно закрити на гомілці поруч з нервами, де тепло небажане;
• пацієнту важко витримати серію уколів анестетика;
• людина не може носити компресійний трикотаж через спеку, особливості роботи чи проблеми зі шкірою (після біоклею компресія в більшості випадків не потрібна);
• важливо вже наступного дня повернутися до роботи, тренувань або поїхати у відрядження.

Водночас біоклей підходить не всім. Його не застосовують при алергії на ціаноакрилати, при гострому тромбозі, під час вагітності та годування груддю. У частини пацієнтів над закритою веною на кілька днів з'являється почервоніння і болючість: так тканини реагують на клей, і ця реакція минає сама або після короткого курсу протизапальних засобів. Процедура зазвичай дорожча за лазерну, бо для кожного пацієнта використовують окремий одноразовий комплект. Тому біоклей ми пропонуємо тоді, коли він дає людині відчутну перевагу, а не за замовчуванням.

Склеротерапія: від зірочок до приток під контролем УЗД

Склеротерапія закриває вену без катетера. Лікар тонкою голкою вводить у судину препарат склерозант, який пошкоджує її внутрішню оболонку. Стінки злипаються, і з часом вена розсмоктується. Залежно від калібру судини застосовують рідку або пінну форму препарату.

Класична склеротерапія з рідким препаратом призначена для судинних зірочок і ретикулярних вен. Цей клас C1 часто вважають суто косметичною проблемою, хоча сіточка на ногах іноді супроводжується тяжкістю і печінням. Про причини появи зірочок і варіанти їх лікування ми розповідали в статті про судинні зірочки на ногах.

Для більших судин використовують пінну ехосклеротерапію. Препарат змішують з повітрям до стану дрібної піни, яка витісняє кров із просвіту і довше контактує зі стінкою вени. Усе відбувається під контролем УЗД, тому лікар бачить, куди саме поширюється піна. Цим методом лікують:

• варикозні притоки на стегні та гомілці;
• неспроможні перфорантні вени;
• рецидивні вени після колишніх операцій;
• вузли, що залишилися після лазера або біоклею.

Пінною склеротерапією можна закрити і стовбур, але при великій підшкірній вені значного діаметра судина після неї частіше відкривається знову, ніж після термічної абляції чи клею. Тому для стовбура ми розглядаємо піну переважно тоді, коли катетерні методи з якоїсь причини не підходять: наприклад, у літньої людини з кількома супутніми хворобами або при дуже звивистому ході вени.

За один раз склеротерапію роблять рідко. Зазвичай потрібно кілька сеансів з інтервалом у кілька тижнів. Після процедури по ходу вени може тимчасово залишатися пігментація або ущільнення, яке поступово зникає. Серед протипоказань гострий тромбоз, вагітність, алергія на склерозант, а для пінної форми також відоме незарощене овальне вікно, якщо в минулому були неврологічні симптоми.

Результат склеротерапії видно не одразу. Зірочки бліднуть поступово, протягом кількох тижнів, а остаточну картину оцінюють приблизно через два або три місяці. Тому повторний сеанс не призначають раніше: лікар має побачити, які судини вже закрилися, а які потребують додаткової обробки.

Чому один пацієнт часто отримує два методи

Найпоширеніша ситуація на прийомі виглядає так: рефлюкс у великій підшкірній вені на стегні і кілька виражених приток на гомілці. Якщо обробити лише притоки, тиск зі стовбура знову їх розтягне. Якщо закрити лише стовбур, частина вузлів з часом спадеться, але деякі залишаться помітними.

Тому логічний план зазвичай двоетапний:

1. лазером або біоклеєм закривають джерело рефлюксу у стовбурі;
2. видимі притоки, що залишилися, прибирають пінною склеротерапією.

Іноді обидва етапи виконують в один день, іноді склеротерапію відкладають на кілька тижнів, щоб подивитися, які вени спадуться самі. У сумі пацієнт отримує менше втручань і кращий косметичний результат.

Інша типова історія: жінка з помітною судинною сіточкою хоче лише косметичного лікування. Перед склеротерапією ми все одно робимо УЗД, бо в частини таких пацієнток зірочки живляться з неспроможного стовбура чи перфоранта. Якщо це джерело не усунути, нова сіточка з'являється вже через кілька місяців, і людина розчаровується в методі, хоча проблема була не в ньому.

Навіть після якісного лікування варикозна хвороба з часом може зачепити інші вени, бо схильність до неї нікуди не зникає. Тому приблизно через рік ми радимо контрольне УЗД: воно дозволяє помітити нову ділянку рефлюксу на ранньому етапі, коли її легко закрити без повноцінного втручання.

Що впливає на рішення, крім самої вени

Ультразвукова картина задає рамки, а в їхніх межах лікар зважає на життя конкретної людини. Робота на ногах, запланована відпустка чи змагання впливають на те, чи зручний метод, після якого потрібні три або чотири тижні компресії. Тим, хто регулярно бігає чи ходить у спортзал, варто заздалегідь знати, коли можна повертатися до навантажень. Цій темі присвячена наша стаття про спорт при варикозі.

Важить і загальний стан здоров'я. До вибору методу лікар обов'язково з'ясовує:

• чи приймаєте ви антикоагулянти або інші препарати, що впливають на згортання крові;
• чи був у минулому тромбоз глибоких вен;
• чи траплялися алергічні реакції на ліки, анестетики або медичні матеріали;
• чи немає хвороб суглобів, через які важко активно ходити після процедури.

Під час вагітності планові втручання на венах не проводять: лікування переносять на час після пологів і завершення годування груддю, а доти основою залишається компресія. Детальніше про цей період у матеріалі про варикоз при вагітності.

Окремо обговорюємо бюджет. Біоклей зазвичай дорожчий за лазер, а курс склеротерапії з кількох сеансів у сумі може коштувати порівнянно з одним катетерним втручанням. Лікар пояснює, з чого складається вартість, і пропонує варіант, який розв'язує медичну проблему, а не просто найдорожчий чи найдешевший.

Компресія і відновлення після кожного методу

Після лазерної абляції пацієнт іде додому того ж дня на своїх ногах, а компресійний трикотаж зазвичай радять носити від одного до кількох тижнів. Після склеротерапії компресія допомагає вені краще злипнутися і зменшує ризик пігментації. Після біоклею трикотаж у більшості випадків не потрібен, хоча якщо того ж дня лікували притоки пінною склеротерапією, лікар може його призначити.

Клас компресії і розмір мають значення: надто слабкий трикотаж не дає ефекту, надто тісний заважає кровообігу. Тому компресійний трикотаж підбирають індивідуально за замірами ноги. Загальні правила перших тижнів після втручання, від прогулянок до гарячої ванни, зібрані в нашій статті про реабілітацію після операції на варикоз.

Як підготуватися до консультації

Щоб прийом був максимально корисним, варто підготуватися заздалегідь:

• візьміть результати попередніх УЗД вен, якщо вони є;
• складіть список ліків, які ви приймаєте постійно;
• захопіть виписки після колишніх втручань на венах;
• подумайте, коли у вас буде кілька днів на відновлення і чи є причини, через які носити компресію складно;
• одягніть зручний одяг, щоб лікар міг оглянути ногу від паху до стопи.

На консультації флеболог покаже на екрані, де саме є рефлюкс, пояснить, які ділянки потрібно лікувати, і запропонує один чи кілька варіантів з їхніми перевагами та обмеженнями. Якщо вас цікавить конкретний метод, скажіть про це прямо. Лікар чесно пояснить, чи підходить він у вашому випадку і чому.

Лазер, біоклей і склеротерапія мають спільну мету: закрити хвору вену і спрямувати кров у здорові судини. Відрізняється інструмент, тому правильне питання звучить не «який метод найкращий», а «який метод найкращий для цієї вени в цієї людини». Відповідь дають ультразвукове обстеження і досвід лікаря, тож обстеження варто пройти до того, як обирати процедуру, а не після.